Ansökan om riksfärdtjänst, särskild kollektivtrafik

*=obligatoriskt svar
Fråga 1
Sökanden








Fråga 2



Fråga 3



Fråga 4


Finns behov av tolk? *


Fråga 5



Fråga 6



Fråga 7



Fråga 8



Fråga 9



* Kopia på förordnande som god man/förvaltare respektive fullmakt för ombud postas till adressen ovan i högerspalten.

Fråga 10



Fråga 11



Fråga 13



Fråga 14


Ändamål med resan *
Flervalsfråga




Fråga 15



Fråga 16


Bifogas läkarintyg *





Fråga 17


Jag är i behov av följande hjälpmedel *
Flervalsfråga






Fråga 18


Överstiger vikten för dig och rullstolen/permobilen 225 kg?


Fråga 19


Kan du flytta över från rullstolen/permobilen till annat säte?


Fråga 20



Fråga 21



Fråga 22


Medgivande
Flervalsfråga

Fråga 23


Försäkran  *
Flervalsfråga



Uppdaterad av: Susan Carlsson (Susan.Carlsson@harryda.se) 2011-11-04 08.46

Kontakt

Margot Cedergren, trafikhandläggare
031-724 61 66
trafik@harryda.se

Emma Lindström, trafikhandläggare
031-724 63 67
trafik@harryda.se

Posta:

  • Eventuellt kopia på förordnande som god man/förvaltare resp fullmakt för ombud
till:
Härryda kommun
Samhällsbyggnad
Färdtjänst
435 80 Mölnlycke

OBS! Ange att kopiorna kompletterar digital ansökan om färdtjänst!

Relaterad information

Behandling av personuppgifter.öppnas i nytt fönster

Vill du spara uppgifterna?


Skriv ut blanketten innan den skickas iväg via arkiv/skriv ut eller
spara uppgifterna i din dator: Högerklicka på blanketten; markera allt, kopiera och klistra in i Word eller annat ordbehandlingsprogram.
© Härryda kommun, 435 80 Mölnlycke, telefon växel 031-724 61 00
besöksadress: Råda torg, e-post: kommun@harryda.se, organisationsnummer 212 000 1264.