Ansökan om färdtjänst, särskild kollektivtrafik

OBS! Fyll i alla relevanta fält. De flesta är obligatoriska. Detta för att din ansökan ska kunna handläggas så fort som möjligt.
Fråga 1
Sökanden








Fråga 2



Fråga 3



Fråga 4


Finns behov av tolk?


Fråga 5



Fråga 6



Fråga 7



Fråga 8



Fråga 9



* Kopia på förordnande som god man/förvaltare respektive fullmakt för ombud postas till adressen ovan i högerspalten.

Fråga 10


Ansökan avser


Fråga 11



Fråga 12


Bifogas läkarintyg





Fråga 13


Jag är i behov av följande hjälpmedel
Flervalsfråga







Fråga 14


(tillhör fråga 13) Kan du flytta över från rullstolen/permobilen till annat säte?


Fråga 15



Fråga 16



Fråga 17


Nuvarande färdsätt
Flervalsfråga




Fråga 18



Fråga 19


Hjälpbehov
Flervalsfråga



Fråga 20



Fråga 21


Medgivande
Flervalsfråga



Fråga 22


Försäkran
Flervalsfråga



Uppdaterad av: Susan Carlsson (Susan.Carlsson@harryda.se) 2011-11-01 11.05

Kontakt

Margot Cedergren, trafikhandläggare
031-724 61 66
trafik@harryda.se

Emma Lindström, trafikhandläggare
031-724 63 67
trafik@harryda.se

Posta:

  • Eventuellt kopia på förordnande som god man/förvaltare resp fullmakt för ombud
till:
Härryda kommun
Samhällsbyggnad
Färdtjänst
435 80 Mölnlycke

OBS! Ange att kopiorna kompletterar digital ansökan om färdtjänst!

Relaterad information

Behandling av personuppgifter.öppnas i nytt fönster

Vill du spara uppgifterna?


Skriv ut blanketten innan den skickas iväg via arkiv/skriv ut eller
spara uppgifterna i din dator: Högerklicka på blanketten; markera allt, kopiera och klistra in i Word eller annat ordbehandlingsprogram.
© Härryda kommun, 435 80 Mölnlycke, telefon växel 031-724 61 00
besöksadress: Råda torg, e-post: kommun@harryda.se, organisationsnummer 212 000 1264.